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扁平足

时间:2012-10-02 |来源:天天健康网 收集整理|点击:


【概述】

扁平足是以足纵弓降低或消失为特征的畸形足。因韧带松弛所致的扁平足好发于青少年,具有遗传倾向。

【治疗措施】

轻、中型无症状者不需要治疗。以往曾提倡赤足在沙滩、草地上行走,训练小腿及足部肌肉,增加对足跗间关节的稳定作用和提高足纵弓。也曾推荐穿各种矫形鞋,希望矫正扁平足。但实践证明,这些措施对扁平足并没有矫形作用。只能减轻局部不适和疼痛。因此,对有症状的中、重型扁平足、年龄在10岁以下者,可采取被动或主动牵伸小腿三头肌、缓解因该肌痉挛所致的小腿及足部不适。穿鞋底后内侧加厚0.3~0.6cm的Thomas矫形鞋,或在鞋底内面加一厚0.5~0.75cm的足纵弓支持垫,均能减轻或消除疼痛和不适,但无矫形作用。

若非手术治疗不能解除疼痛,且影响负重行走和穿鞋的中、重型扁平足,病人年龄>10岁者,则是手术治疗的适应证。手术治疗方法有肌腱移位、韧带紧缩等软组织手术,也有跗间关节融合,三关节固定和跗骨截骨等骨性手术,但是,单纯软组织手术、单个跗间关节融合术因疗效不好,已被摈弃。目前多倾向于软组织和骨性手术联合应用,其疗效则明显提高。

通常依据X线片测量,确定足纵弓下降的部位后,选择手术方法。Giannesstras手术是舟楔关节融合,跟舟跖侧韧带紧缩及胫前、胫后肌腱移位,适用于舟楔关节韧带松弛所致的扁平足,其疗效较好。其手术要点是:①经足内侧纵切口,显露距、舟、楔骨和胫前胫后肌腱;②从其点处切断胫前、胫后肌腱,跟舟跖侧韧带,并在距、舟、楔骨的内侧,掀起一条由前向后的关节囊,韧带瓣,注意在该瓣深面保留一薄层骨片(图30)。③切除舟、楔关节软骨,从舟、楔的跖侧向背侧分别钻一骨孔,两者在背侧的深面相汇合成倒“V”形骨隧道,用羊肠线或尼龙线固定舟楔关节在矫正的位置上(图31);④紧缩缝合关节囊、韧带瓣及跖舟跖侧韧带后,再把胫前、胫后肌腱断端编织缝合在一起,从舟骨所预制骨孔的跖侧,把胫前胫后肌腱向背侧牵拉,并缝合固定到足背侧的骨膜上(图32);⑤术后用石膏管型固定8~12周。术后初期可有过度矫正的现象,但负重行走3~4周可逐渐消失。

图30 在距、舟、楔骨内侧形成关节囊、韧带骨瓣

1.胫后肌腱  2.跟舟跖侧韧带  3.胫前肌腱

图31 切除舟、楔关节软骨(A) 于舟、楔骨跖侧钻孔(B)

图32 A.缝合关节囊、韧带骨瓣后,从舟背侧向跖侧钻孔  B.胫前、胫后肌腱通过舟骨骨孔固定  1.胫前、胫后肌腱 2.胫前肌腱鞘

距舟关节松弛型扁平足,往往有明显的跟骨外翻畸形。病人尚未发育成熟,采取Grice关节外距下关节固定术,既能矫正扁平足,又不影响足的纵向发育。该手术通过外踝前方斜切口显露跗骨窦,去除跗骨窦的骨皮质后,填入自体松质骨条,并用一枚螺丝钉固定。术后用石膏外固定直至植骨愈合。对于年长儿童或青少年,足三关节融合术也是一值得推荐的方法。

【发病机理】

病因尚未阐明,但流行病学研究发现本病具有明显的遗传倾向。病理观察足跗骨无发育性畸形,但连接距跟、距舟和舟楔关节的关节囊的韧带却较正常者松弛,使足负重时跟骨在距骨下方发生内旋,其前端向背侧及外侧移位,距骨则向跖侧及内侧移位,导致松弛的跟舟跖侧韧带更加松弛,不能支持距骨头,使足纵弓降低,跟距韧带松弛致使跟骨外翻,则加剧足纵弓下降。  

【临床表现】

年幼儿童多无症状。往往因鞋底异常磨损才引起家长注意。肥胖患儿和青少年患者久站时,出现足底疼痛和小腿部不适。通常不负重时足弓尚存在,但负重检查可发现足纵弓降低或消失。临床上可分为三个类型,但均要在负重时观察足纵弓的改变,轻型:足纵弓降低;中型:足纵弓消失;重型:足纵弓消失,并有足内侧缘凸起,距骨头移位至足跖侧即内踝的前下方。患者有时出现跟腱短缩及后足外翻。

X线检查应负重条件下摄足正侧位X线片,主要在足侧片测量足弓的角度改变。①沿距、舟、第一楔骨及跖骨长轴中心画一条直线,再于舟骨中央画一条与其前后关节面相平等的直线,并与每一条线相交叉。通常足弓两条线呈直角相交(图29)。若病变或韧带松弛发生在距舟关节,舟骨、第一楔骨及跖骨中轴线与距骨中轴线相互不连续,并在足跖侧形成角度,距骨中轴丝经过舟骨跖侧1/4处(图29B)。如果韧带松弛出现在舟楔关节,距骨中轴线则位于第一楔骨的跖侧,而与舟骨中心的垂线直角相交(图29C)。当通过舟骨中心的直线向前后延长,均位于距骨和第一跖骨的跖侧时,表明距舟和舟楔关节均有韧带松弛(图29A)。②距骨跖屈角:沿足跖侧画一条水平线与距骨中轴线相交。正常值为26.5°±3.5°。当距骨有跖屈畸形时,此角度增大。③距舟背跖角:在负重的正位片上,沿舟骨远端关节画画一平行线,再画一条距骨中轴线,两线相交所形成的内侧角称距舟背跖角。正常值为60°~80°。此角>60°表明有距骨移位。

图29 足负重侧位片测量距骨——跖骨角

【鉴别诊断】

扁平足有原发性和继发性两大类别。当诊断因韧带松弛所致的原发性扁平足时,应仔细做好鉴别诊断,除外因副舟状骨畸形,第一跖骨短缩、先天性马蹄内翻术后并发的扁平足,还要排除神经肌肉性疾病如脊髓灰质炎所致的麻痹性扁平足,以及大脑性瘫痪所致的痉挛性扁平足。根据发病年龄、详细的病史及体格检查、X线检查,多可做出正确的诊断。

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