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食管癌(外科)

时间:2012-10-02 |来源:天天健康网 收集整理|点击:


【概述】

食管肿瘤以恶性为多见,恶性中又以食管癌最多。中国是世界上食管癌的高发区,其死亡率世界第一。

【诊断】

最常用的有X线钡餐造影、脱落细胞学、纤维光学内镜检查等3中。随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。临床实践时应该由简入繁顺序进行,前3项检查则是必不可少的,特别是纤维内镜检查,比X线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性。

X线钡餐造影在早期食管癌中不易显示病变,检查医师如果按常规办事,钡剂过稠过稀,大口喝钡,简单采取正侧位观察,均能导致漏诊。必须调好钡餐,令病人分次小口吞咽,多轴细致观察。早期的X线征象有:①粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛。②小充盈缺损,或较扁平或如息肉状,最小直径约0.5cm。③小溃疡龛影,直径从0.2~0.4cm;④局限性管壁发僵或有钡剂滞留。由于病变轻微,X线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅为70%左右。中晚期病例的征象明确,多见病变段管腔狭窄,充盈缺损、管壁蠕动消失、粘膜紊乱、溃疡龛影以及病变段食管周围的软组织影。腔内型的X线钡餐造影显示病变为巨大充盈缺损而该段管腔变宽。

食管脱落细胞学检查方法简便,受检者痛苦小,假阳性率低,实践证明是在高发区进行大面积普查的最切实可行的方法,总的阳性检出率90%左右(食管癌94.2%,贲癌82.1%),假阳性率小于1%,假阴性率10%±。有的作者采取分段多次拉网,藉以定位如距门齿25cm以上阳性时应行食管大部切除,颈部重建,25~35cm之间阳性者作大部切除弓上食管并重建,35cm以下时可在弓下切除重建。但此法有一定误差,尤其是病变位于上述定点之交界处时。有条件的医院还是应该采取内镜检查定位。脱落细胞学检查在晚期病例中阳性率反有所下降。这是由于狭窄重网套通不过肿瘤段而致,值得注意。脱落细胞学检查的禁忌证为高血压、食管静脉曲张、严重的心脏以及肺部疾病。

第三种常用的诊断方法是内腔镜检查。从70年代纤维学镜逐步取代金属硬管镜以来,由于其可弯曲病人可取自由体位,照明好,视角广(且略有放大),故极大地提高了检查的安全性和精确度。纤维食管镜检查的适应证有:①早期病人无症状或症状轻微。X线无肯定发现而脱落细胞学阳性时。②X线所见与良性病变不易鉴别,如管壁对称、光滑的狭窄类似良性疤痕性狭窄或象平滑肌瘤的粘膜下壁病变。③已确诊的食管良性病变如憩室或贲门失弛症,症状有明显加重时。④已接受各种治疗的病人的随访,观察疗效。纤维光学内镜检查也有禁忌证,包括:①恶病体质;②严重心血管病;③急性呼吸道感染。诸如驼背畸形食管静脉曲张等过去金属管的禁忌证在纤维光学镜检中已不复考虑。在早期食管癌中,纤维光学镜的检出率可达85.2%,镜下早期表现有:①局限性糜烂最多见占53%;②局部粘膜充血,其边界不太清楚占38.5%;③粗糙小颗粒占27.4%。其他较少见有小肿物占9.4%,小溃疡占6.8%,小斑块占6.8%。为提高纤维内镜的检出率,可在检查过程中合用活体染色法(甲苯胺蓝或Lugol磺液)。中晚期食管癌的镜下所见比较明确,易于辨认。表现为结节或菜花样肿物,食管粘膜充血水肿或苍白发僵,触之易出血,还可见溃疡,管腔狭窄。如食管病变位于胸上段或颈段,应于食管镜检查同时作纤维支气管镜检,以排除气管、支气管挤压或受侵。

胸部CT在诊治食管癌中的作用,各家的评价不同,有的认为CT对分期、切除可能的判断、预后的估计均有帮助。但也有认为此种检查没有什么作用,有作者报告、CT分期的准确率仅为60%。有意义的CT阳性所见简介如下:①气管、支气管可能受侵,CT可见气管、支气管受挤移位,其后壁受压凸向管腔,与食管之间的脂肪层消失不可辨认。 ②心包或主动脉可能受侵,心包及主动脉与病变段食管间脂肪平面消失而肿瘤部位上下端之脂肪层面尚存在时。或者食管病变与主动脉圆周交接之角度等于或大于90度。③纵隔及腹腔淋巴结转移,要求肿大淋巴结直径大于1cm。④肝转移,肝内出现低密度区。CT判断外侵纵隔器官时:侵及主动脉的灵敏度为88%,气管支气管的为98%,心包的为100%。CT判断淋巴结转移,食管周围淋巴结转移的灵敏度为60%,对腹腔淋巴结转移的灵敏度略高为76%,其特异性为93%。CT判断肝转移的灵敏度为78%,特异性为100%。客观地分析,CT所见不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移,无法肯定肿大淋巴结是由于炎症或转移引起,更无法发现直径小于1cm的转移淋巴结。如上所述,对外侵及器官的判断准确性有限。因此不能单凭CT的“阳性发现”而放弃手术机会。

食管内镜超声检查

近年来食管超声内镜检查(EUS)逐渐应用于临床。但由于设备昂贵,在可以预见的将来还不会被广泛采用。内镜超声其发生通过充水囊而工作,正常情况下第一层粘膜是回声发生的,第二层粘膜肌层是暗区,第三层粘膜下有回声。此种新检查方法其优点:①可以精确测定病变在食管壁内浸润的深度,准确率达90%。②可以测出壁外异常肿大的淋巴结,包括远离病变部位处的淋巴结,显示率达70%。③迅速而容易地区别病变位于食管内还是在壁外。但也还有不足:①探测范围有限,仅能达到仪器主杆中心4cm远的地方,也就是离食管或胃近的区域。②中间不能存在干扰超声的结构。③当病变段狭窄严重探头通不过时,其下方食管旁的淋巴结就无法探测到。

B超检查腹部能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等,有助于定期及确定手术适应证。尤其是贲门癌病人,当发现有增大之腹膜后胃后淋巴结时,探查往往可见肿大淋巴结之体积远较超声判断的为大,病情已达到不能根治切除的阶段。

【治疗措施】

在我国食管是个常见癌症,治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射两种。通过大量临床实践,无论胸外科还是放射治疗科都积累了丰富的经验,治疗效果在国际同行中位于前列。

食管癌外科治疗趋势之一是手术适应证逐渐扩张。60年代时,对位于颈段及上胸段病变人们习惯于选择放射治疗而不施手术,在外科收治的病人中仅占5%。这种偏见已发生改变,从70年代起,越来越多的各该段食管癌接受了手术治疗并取得了满意的疗效。收治病人数占全部的15%~20%,其前景是继续增多。适应证扩大的另一表现是越来越多的接受外科治疗的食管癌病人伴发各种内科疾病。

目前存在的主要问题是能够在早期就来医院就诊的病例仍然很少。解决的办法是继续大力开展防癌知识的宣传,提高人们(包括病人也包括医生)对早期症状的警惕性。

(一)食管癌外科治疗的适应证

1.UICC分期中的0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期中的T3N1M0

2.放射治疗未控或复发病例,尚无局部明显外侵或远处转移征象。

3.年龄一般不超过70岁,少数高龄接近80岁,但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。已知病变长度与治疗预后关系不密切,所以在作选择时仅是一项参考指标。

手术禁忌证有:①恶病体质;②UICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何MM0)及Ⅳ期;③重要脏器有严重合并症如肺功能低下,心脏疾病伴心力衰竭或半年以内的心肌梗死等。

胸段食管癌发生颈部淋巴结转移时按1987年TNM分期的规定是远处淋巴结转移,属于M1,过去对此类病人都采取非手术治疗。对每一个准备手术病例,术者都应该在术前对切除之可能性有所判断,判断依据有:①病变的部位,上段切除率最低,为66.7%~89.5%,中段其次为79.1%~94.5%,下段最高,达87.2%~98.4%。②病变段食管走行方向,如与正常段的不一致,出现扭曲角度,则说明肿瘤体积巨大,已有外侵或受大的转淋巴结推挤,切除可能性变小。③病变段溃疡龛影的位置和深度,如溃疡位于中段食管之左侧,或是其深度已超出食管壁的界限,意味着肿瘤已外侵及于纵隔,或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉,切除(尤其是根治性切除)可能较小。④有无软组织影,如在普通X线造影片或CT片出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉圆周超过四分之一圈时,切除可能性变小。⑤疼痛症状,如病人出现比较剧烈的胸背痛,意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器,切除可能不大。

(二)食管癌外科治疗的其他条件

外科治疗食管癌的适应证,除了病期不能晚于Ⅲ期,T分级最好在T4以前外,还要考虑三个主要问题。首先是病人营养状况,食管癌病人由于长期进行性吞咽困难,一般代谢呈负平衡,表现为消瘦明显,体重下降。更由于强迫性偏食,所以不仅有低蛋白血症,其他营养成分,维生素、电解质、微量元素等都处于缺乏状态。这些情况对病人的心血管有坏影响,削弱病人抗感染能力和伤口(包括吻合口)愈合能力,必须在术前妥善纠正。其次是有关病人的心肺功能,低肺功能病人术后发生肺部并发症的可能大增,而食管癌患者以50岁以上老年居多,常伴有慢性支气管炎、肺气肿等导致功能低下的疾患。虽然肺功能指标名目繁多,临床最有参考价值的是第一秒末努力呼气量FEV1,理想值是超过估计的75%,此种病人适于手术。低于75%,高于50%时,手术需慎重考虑。如低于50%,则一般属手术禁忌,但也不是绝对的。至于心脏功能问题,除了半年内无心绞痛或心力衰竭发作外,简单的提问常可猜度出大概储备,如病人能够常速步行二里地或不停顿地攀登三层楼,心脏储备应能承受手术的负担。放射核素血池扫描静息时左心室射出量应该高于40%,运动后应该有所增加。如果低于40%或运动后不增加,则提示需进一步作冠状动脉造影或是心室造影。最后一个经常遇到的问题是究竟食管癌病人手术治疗最老年龄限度是多少,过去常常规定为70岁。现在人的平均寿命不断延长,70岁以上老人已普通常见。但是随着年龄增长手术危险性也相应增大,资料表明75岁以后与手术相关的死亡率曲线变陡。超过75岁的老人食管癌病例,应该多考虑减状姑息手术而不是争取治愈施行根治性手术。因为姑息切除的疗效优于放疗或腔内置管。但超过80岁后切除手术危险太大,对这类病人改用其他姑息方法为妥。

(三)食管癌外科治疗的手术径路

有左后外开胸、右后外开胸加开腹(或经食管裂孔游离胃)、左后外开胸加左颈二联切口、左颈右后外开胸加开腹三联切口、非开胸颈腹二联切口(将食管翻转拔脱)、正中切开胸骨上纵隔径路等。主要根据外科医生习惯和病情需要而选择合适径路。左后外径路之主要优点:①为中段以下食管癌及贲门癌提供良好显露。②通过左隔肌切口比较易于游离解剖胃、清扫胃贲门部、胃左血管周围及食管周围淋巴结,最后将食管癌切除并移胃入胸进行弓下或弓上食管胃吻合重建上消化道之连续性。换言之左开胸一个切口足以解决食管胃部分切除及食管胃吻合术二项操作。③因为主动脉显露良好,不易发生误伤,即使发生也易于采取措施加以修补止血。④当贲门癌病变较术前估计的广泛需要施行更为根治性的手术(如全胃切除或胃、脾及胰部分切除时),向前下延长切口到腹部切断肋软骨弓,延长隔肌切口及切开部分腹肌,即变成左胸腹联合切口。此种切口可以满意地显露上腹部,游离全胃或结肠皆较容易。左后外切口不足处是弓以上病变的解剖较困难。弓上切除不净时,应加左颈切口,在颈部切除重建。右后外开胸及开腹二联切口我院甚少应用,主要是不如左后外开胸,胸部腹部操作一个切口全照顾到比较简便。左颈、右后外开胸及上腹正中三联切口,适应于胸上段病变需行颈部重建术者。病人先左侧卧,右后外开胸解剖游离病变段及正常食管,然后关胸。病人摆成仰卧位,开腹游离胃或结肠,经食管床上提达颈部进行消化道重建,右后外切口比左后外切口便于清扫纵隔淋巴结,提高切除的根治性。其缺点是反复摆位铺巾,延长手术时间。有的医师推荐右前外加右颈及腹三联切口,摆位铺单一次完成,毋需重复,但缺点是显露不及右后外,解剖食管时,相当部分需盲探钝性分离。

非开胸颈腹二联切口,适用于心肺功能低下不能耐受开胸的病人,食管分离是经颈部切口向下和经腹部切口,通过裂孔向上或用手指或用器械钝性分离,其优点在于术后病人恢复较快较平稳,缺点是不符合外科基本原则,根本没有显露,也不符合肿瘤外科原则,不能将病变和转移淋巴结彻底切除。因此虽然推崇此径路的作者指出其中段病变切除后5年生存率为27%,由于术中常常发生一些严重并发症,如大出血、气管撕裂等,实际上追随模仿者甚少。我科把非开胸径路局限于0~Ⅰ期病变,估计尚无淋巴结转移,作翻转拔脱术,然后用胃或结肠在颈部重建消化道。开始阶段适应证控制较严。6例(4例0期,2例Ⅰ期)中有5例长期存活。以后扩大到不宜开胸的中晚期病人,25例的疗效不满意,吻合口瘘发生率高达52%(13/25),手术死亡率12%(3/25)。分期晚于ⅡB期的8例无5年生存。

正中切开胸骨经上纵隔径路适应于切除较高位的胸内食管癌,显露不如开胸敞亮。还有切开胸骨经下纵隔向上牵引心脏切除贲门癌,此径路缺点显露不够满意,影响吻合口的缝合质量,其变通办法是使用吻合器作机械性吻合。

(四)替代器官的选择及移植的径路

原则上被移植的器官应该具备血运良好、物理强度高、粘膜上皮与食管上皮有良好的相容性以及游离操作简便、长度充分等五个优点。实践证明胃除了相容性差外具有四个长处,故应列为移植器官中的首选。移植胃占去部分胸腔体积,早期因无张力扩张影响心肺功能,造成病人气短、心慌等不适,可以用纵向缝缩胃的方法预防。结肠具备长度充足,粘膜相容性好等长处,血运及物理强度中等,移植后胃仍处于腹中,保持较好的消化功能。但操作繁杂需进行三个吻合,手术并发症及死亡率皆比胃代食管高,应列为第二选择。空肠与食管相容性好,但牢固度中等,血运脆弱影响及于可游离之长度,故较少应用。

代食管的移植途径有食管床、胸内、胸骨后隧道及胸前皮下隧道等。其中以食管床的距离最短,胸骨后隧道次之,胸前皮下隧道距离最远。但是就安全度而论,胸前皮下移植的方法最安全,如发生吻合口瘘或移植器官血运障碍坏死等严重并发症时,因为就在颈部及皮下很容易进行处理,因之也易于治愈。胸骨后与胸前皮下通路一样吻合在颈部,发生瘘时容易处理。胸内途径虽然近便,万一发生瘘必然产生脓胸影响救治效果。

(五)食管胃吻合方法

方法多种多样,但实际上分为两层缝合和单层缝合两大类,前者又可分为食管壁与移植器官壁全层缝合及肌层、粘膜下层分层缝合两类。吻合器吻合属于两层的全层缝合类。两层法的改良术式有隧道式吻合,使吻合口周围有胃壁覆盖加固,这与传统的望远镜式或胃底围脖式包埋基本相似,置入食管胃吻合法也属于用胃壁加固之类。此种吻合口具备防止胃内容物反流的单向阀门机制。

为避免最可怕的术后并发症吻合口瘘并在新建吻合口建立抗反流机制,各种改进吻合方法不胜枚举。其中有些经过缜密的动物实验和临床功能检测证实疗效优良的,简单介绍如下。

第一种是隧道式食管胃吻合术。将食管肿瘤切除后,先固定食管株于胃底前壁,距固定线约2cm处胃前壁作两个平行的间距3cm的横切口,其长度以适合食管残株通过为度,其深度达到粘膜下层,在此两切口间解剖出一条浆肌层与粘膜下层之间的隧道。引导食管残株通过上部横切口抵达下部切口,将下部切口粘膜切开,食管端与该部胃口吻合,丝线单层结节缝合。最后将浆肌层瓣(隧道之外壁)上缘与食管肌层缝合,下缘与胃壁结节缝合加强吻合口之前段。

第二种名为置入食管胃吻合术,先将食管端一侧切开形成左右两片肌粘膜瓣,翻转包绕食管并缝合固定,食管残株形成一个复有食管粘膜的圆锥体。在胃底前壁和胃造口,插入食管残株与胃口缝合固定。

第三种名为腔内弹力环扎式食管胃吻合术,食管残株套叠入一个内翻的胃口由支撑管支持食管外壁与胃的浆肌层紧贴,用弹力环固定在支撑管上,环以远的食管及胃壁因缺血坏死脱落,同时食管与胃壁愈合。

第四种名包套式食管粘膜胃粘膜吻合术。其主要操作胃底作7~8cm×3cm长方式浆肌层剥除区,妥善保护粘膜下血管。于该区之中心切开粘膜长约3cm,食管残端切除肌层保留长约3.5cm的粘膜袖套。食管之后(左侧开胸(右)壁)壁与胃粘膜裸区上缘浆肌层缝合。然后行食管粘膜胃粘膜吻合(丝细线结节),检查无漏气液处。将胃粘膜裸区之两侧浆肌层相互缝合包套覆盖于吻合口前壁(左壁),吻合完毕后,互相贴附的食管与胃粘膜“管”,凸入胃腔呈中空乳头。

(六)食管(贲门)癌手术操作要点

为了减少手术后并发症的发生率,胸外科医师必须牢记食管癌的外科治疗从术前准备阶段起即正式开始,各项准备如口腔护理、呼吸道护理、心血管的监测、营养的补充等都必须妥善完成,对于切口的选择,需要切除食管的长度、切除时可能遇到的困难、切除后吻合部位等问题经治医师都应做到心中有数。在手术过程中还需要注意以下一些要点。

首先是充分探查了解病变的长度、外侵度、淋巴结转移情况等以决定其切除可能性及根治可能性。如病变尚未侵及重要纵隔器官如主动脉、支气管等,同时淋巴结转移无明显或仅有几个少数局部转移仍可清除时,则可先开膈肌入腹(左后外开胸切口),探查腹腔有无转移然后游离移植的胃,在贲门部与食管离断后关闭贲门端,再解剖切除病变段食管。这样先了解情况,再进行主要操作,可以防止胃游离好后发觉食管病变无法切除,不但徒劳而且使病人蒙受到不应有的损伤。

其次是无论解剖食管还是胃,都应尽量使用锐性操作,以尽可能将肿瘤切净。过程中对食管的固有动脉支、支气管动脉以及胃左动脉等都必须妥善结扎处理,避免误伤引起大出血。中段病变外侵较多及于主动脉或奇静脉时必须细致解剖切忌误伤,有时宁可牺牲根治性,残留一些癌组织在血管壁上。万一主动脉损伤时应首先用手指压迫止血,主动脉壁因承受高压不宜用无损伤鼠齿钳钳夹破口,易于夹裂使破口越裂越大,处理办法之一是用无损伤血管革临时阻断主动脉,快速将破口缝合,在常温下如阻断时间不超过5~6min,不致造成肝肾等脏器损害。更为简便稳妥的止血法是把主动脉游离用剪开之涤纶血管片包绕固定于破口段动脉上,或是用病人自身的肌肉块缝堵于破损处。游离中段食管之后侧右侧组织时,应尽可能在直视下解剖,以避免损伤奇静脉。奇静脉内压力低,破损时可用鼠钳钳夹破口予以缝合,或者将破口近远心端游离结扎。在游离胃过程中,主要避免损伤脾动脉,老年人有时脾动脉屈曲延长在胃后形成大袢,离断胃短血管时很容易将延长弯曲的脾动脉误扎,脾颜色变深紫时始引起外科医师注意,此时除了将脾切除无其它补救方法。另一关键操作是结扎切断胃左动静脉,要求术野充分显露,近心端双重钳夹,或缝扎结扎,或双重结扎,术毕还应仔细检查,以免松脱出血。不幸发生出血应立即压迫止血显露术野,吸尽术野积血后看清血管端予以钳夹,并妥善缝扎结扎,最忌慌乱中盲目钳夹,造成大量失血危及病人生命。

第三个操作要点是避免扣伤胸导管,当病变在中段或上段而外侵严重时,解剖主动脉弓上下的食管时尤其要小心。在弓下胸导管在食管左后方奇静脉与降主动脉之间行走,到弓水平离开椎体而越过食管左侧进入上纵隔。这个部位是胸导管最易被误伤处,所以解剖应在直视下进行,术毕还应检查纵隔内有无渗漏清亮之淋巴液处,如有则意味着胸导管已有破损,应该在其腹腔侧下纵隔内(胸导管来的方向)解剖出导管予以结扎切断,如解剖无误,渗漏应即刻停止。

第四个要点是避免损伤气管左支气管膜状部。胸上中段病变累及前壁时很容易与气管或支气管膜部粘连或浸润,解剖时如偏在气管支气管侧很容易造成膜部破损,临床表现术野大量漏气,麻醉医师无法保持恰当的正压通气。一旦发生应及时缝合修复,最好用胸膜瓣或是肌肉组织覆盖加固。

第五是吻合口瘘的预防。移植器官的长度视移植部位而定,原则上应该充足,不能存在张力。而张力常因作用于移植器官的系膜血管影响及于移植器官的血运。已知血运不良是产生吻合口瘘的重要原因之一。

无论采取一层还是双层法吻合要求是全层对合贴切,缝针距离疏密合度,缝线结扎松紧合度。如此则吻合口的愈合可以保证。吻合口瘘的发生率可以控制在很低水平。在吻合过程中由于种种原因如肉眼可见局部血运不良,或食管腔与胃造口不太匹配,而担心愈合不良的可能时应该用胸膜瓣或大网膜覆盖加固。临床上早已证明对防止瘘的发生是有效的。

(七)结肠移植代食管手术

在食管癌切除术后有关替代器官之选择中已经提到,结肠移植手术术前准备项目多,手术操作较繁,手术后并发症及死亡率皆比胃代食管高。结肠代在食管癌外科中有一定的适应证:①颈及胸中段病变;②下咽癌切除后需要在口底作吻合;③由于胃病变或曾经远侧胃次全切除而无法用胃代食管;④贲门癌病变广泛,作全胃切除后用结肠移植代胃;⑤晚期食管癌已无切除可能但梗阻严重时,结肠移植短路手术可以缓解症状。

结肠的血运有从肠系膜上动脉发出的回结肠动脉(供应回肠末段和盲肠)、右结肠动脉(供应降结肠)、结肠中动脉(供应结肠肝曲和横结肠),还有从肠系膜下动脉发出的结肠左动脉(供应脾曲及降结肠)。这些动脉的分支互相吻合形成完整的结肠血管弓。

由于存在结肠血运变异,准备作结肠移植前必须仔细观察各支间的吻合支是否通畅。原则上是在血运许可情况下尽可能作顺蠕动结肠移植,例如切断结肠中动脉,保留结肠左动脉利用横结肠与部分降结肠,或者是切断结肠右动脉及回结肠动脉,保留结肠中动脉,利用升结肠及部分横结肠。只有在上述两种情况血运不充足,表现为临时阻断将要切断之血管后,移植段远端末梢动脉搏动消失,退而求其次,作逆蠕动移植,如切断结肠左动脉,保留结肠中动脉,利用横结肠及部分降结肠,或是切断结肠右动脉,保留结肠中动脉,利用横结肠,因为结肠中动脉位置偏右,逆蠕动移植较方便。逆蠕动移植后主要之缺点为病人常有嗳气、呃逆及结肠内容物的突然上漾(图1)。

图1 结肠血运及各移植段示意图

A.结肠血运:1.回结肠动脉;2.右结肠动脉;3.结肠中动脉;4.左结肠动脉;sm.肠系膜上动脉;im.肠系膜下动脉;B.切断左结肠动脉,保留结肠中动脉,利用部分横及降结肠,逆蠕动移植;C.切断结肠中动脉,保留结肠左动脉,利用横结肠顺蠕动移植;D.切断回结肠动脉,保留结肠中动脉,利用升结肠及部分横结肠顺蠕动移植

作结肠移植手术时一般采用左侧胸腹联合切口,游离移植段时要求临时阻断将切断之血管后,或者已切断上移到胸内或颈部时,远端肠管之末梢小动脉必须有可见之博动。常常发生在腹内时肠段血运良好,但一端上提到颈部时末梢动脉不跳动。虽然肠管色泽改变不大,此地仔细观察常见肠壁颜色略暗,将膜肌层轻度水肿,其病理改变实为移植段静脉回流障碍,如无法改善应放弃该移植段改用其他代食管方法,勉强敷衍吻合完成手术,术后极可能发生肠管坏死的严重并发症。其次要注意的是移植肠管之实际可用长度,不是肠管本身之长度而是移植段血管弓之长度,后者限制移植段上移的高度。常常表面看来移植段肠管的长度是富裕,实际经通道上移(胸前皮下、胸骨后隧道、食管床)时发现血管弓不够长,有张力,远端达不到预设的高度。第三个手术要点是在将移植肠段上提时手法必须十分轻柔,注意肠管位置摆顺。正确的向上提的操作应以手推送移植段远口端为主。牵引肠管近口端的缝合线配合推送远口端的动作轻轻上提为辅,过度拉力作用于移植段的后果可能造成血运损伤导致肠管坏死。上端结肠与食管吻合时可以行端端吻合,或是端侧吻合。不过一般食管口径小,结肠口径大,对端吻合不易匹配合适。不如在结肠上端(距闭合端2cm以上的对系膜侧)作与食管口径相当的横切口,食管与之行端侧吻合术比较容易做到密切对拢。移植段下端与胃一般在胃前壁靠近小弯侧吻合。作结肠结肠或是回肠结肠吻合术以恢复结肠通道。为加快手术时间,术者可分胸腹两组同时操作,胸组开胸游离切除食管,并开颈作食管结肠吻合,腹组负责游离结肠,结肠胃吻合及结肠结肠吻合等操作,结肠系膜之缺口也应妥善缝合以避免发生内疝。结肠移植代食管时,鼻胃管不易通入胃中,可以作小的临时性胃造瘘,置普通胃管自腹壁引出。术后早期作减压,肠蠕动功能恢复后则作为管饲要素营养液的通道。

(八)影响食管癌外科治疗远期效果的因素

外科治疗食管癌的效果受到多种因素影响。根据文献报道及医科院肿瘤医院胸外科3603例组的分析,比较肯定有关的是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。

1.TNM分期  各期的5年生存率之间差别显著。0~Ⅰ期高达83.3%~92.9%,Ⅱ期为46.3%~53.5%,Ⅲ期为6.7%~15.1%。

2.淋巴结转移  5年生存率无转移时为39.3%~47.5%,有转移时为10%~25%。

3.食管癌外侵程度 5年生存率无外侵时为34.6%~70.8%,有外侵时为22.5%~29.5%(医科院肿瘤医院胸外科资料更低仅13.3%)。

4.切缘残余癌  医科院肿瘤医院资料显示仅浸润癌病例有影响,其5年生存率为10.3%,如系原位癌其5年生存率可达28.6%,接近全组的水平。其它一些因素文献报告结果好坏不一,未能达到定论。其一是肿瘤长度,医科院肿瘤医院外科3603例组中发现与预后有关。病变长度<3cm时,5年生存率为56.6%,3~5cm时为31.0%,超过5cm时,5年生存率仅有27.5%。3603例组资料还发现肿瘤的分化程度与预后有关,各类5年生存率高分化者为37.9%,中分化的下降到20.3%,低分化的仅为15.8%。同一资料来源并未发现肿瘤的部位与预后有关。此点与文献中某些文章的发现相似。

(九)经纵隔镜食管癌切除术

电视辅助纵隔镜检法(VAT)应用于切除胸内疾病成为胸外科的热门题目。其范围已经包括各种肺切除术、纵隔肿瘤切除术以及食管癌切除术。有作者报告8例食管癌,除1例失败开胸切除外,其余7例成功游离胸内食管,然后开腹开颈,胃上提入颈进行吻合。该组的胸内操作平均时间为180min,失血量400~800ml,并称达到肿瘤外科学切净的原则,根除肿瘤及受累淋巴结。由于是一种新兴的,还有待积累更多的资料,才可能判断其优劣得失。目前存在的不足之处主要是手术时间长,手术费用昂贵,胸腔粘连重时无法操作以及能否切实达到肿瘤外科学的原则要求。

食管癌切除术后的并发症治疗

(一)吻合口并发症

吻合口瘘一旦确诊,应该针对病人的具体情况,及时采取积极的再次开胸重建吻合口手术或是充分引流脓气胸加强营养抗生素支持的保守治疗。

二次开胸术的适应证有:①病人的吻合口瘘发现及时,胸腔感染较轻,病人尚无中毒症状;②第一次手术时,吻合口部位在弓下,残胃尚有足够长度,可以游离上提到弓上,或是吻合口在低位弓下,弓下的食管段长度仍允许作弓下再吻合;③病人的一般情况、心肺功能好,尚能耐受二次开胸手术;④吻合口瘘孔较大甚或显示半圈脱开,估计自行愈合有困难。

再次开胸重建吻合口之手术要点:①原吻合部位之食管残端以及胃造口应充分清创;②缝合原胃造口,在远离感染区部位,如粘贴于后胸壁之胃底部另开新口;③充分游离胸胃,必要时开腹进一步游离腹胃上提,务使第二次吻合部无张力;④由于食管、胃存在不同程度的炎症反应,组织水肿充血变脆,缝线易撕脱,故再次吻合时操作必须轻柔,对合严密,并覆盖大网膜。

当吻合口在弓上,而瘘口又较大时,再次开胸行吻合口切除,食管颈部造口,胃还纳入腹,空肠造口维持营养,胸腔引流治疗脓胸是唯一可行的过渡措施。等脓胸腔消失,病人一般情况好转,再行结肠代食管术恢复病人从口进食能力。当病人情况危重,无法承受上述二种再次开胸手术时,应当转而采取比较保守的积极治疗:①充分引流脓胸腔,必要时顺原切口部分开胸,直视下把包裹脓胸间隔除去,以达到充分引流,使部分萎陷的肺复张。②静脉或胃肠道高营养。③大剂量有效抗生素控制感染。④强化呼吸道护理,预防痰液堵塞肺炎及肺不张等合并症。

吻合口主动脉瘘是一个十分凶险的并发症,发生率0.1%~0.3%。多数发生在术后2~3周内,病人自我感觉良好,无任何先兆,突发大呕血,并迅速死亡,还有继发于弓上吻合口瘘的主动脉瘘,发生时期较迟,也是局部感染使吻合口与主动脉弓连通。预防的措施是术中尽量使吻合口不要贴近主动脉,或用大网膜将二者隔开。

吻合口狭窄治疗原因多种多样:①性,如胃开口太小,吻合口缝合过密,胃第四层包裹或套叠过紧,吻合器型号选用偏小等。②组织修复反应过强,瘢痕形成过多。③吻合口张力过大。④反流性食管炎导致瘢痕性狭窄。⑤肿瘤复发。针对原因采取相应措施可以减少其发生率。如果系瘢痕性,早期反复经食管镜扩张可以缓解。如扩张无效,可考虑再次手术可成型切除重吻合。如系肿瘤复发根据具体情况可再次手术或请放射科协助施行体外或腔内治疗。

(二)肺部并发症

①纠正低氧血症,40%O2加压通气用IPPB或PEEP,呼气终末压调控到0.49~0.79kPa(5~8cmH2O);②消除肺间质水肿,需要严格控制输液量,静脉滴注不超过2000ml,同时应用速尿(20~40mg),利尿酸钠(25~50mg)4~6次/d,还可给少盐浓缩白蛋白10%~25% 10~20g,2~3次/d;③加强剂量的皮质激素,如地塞米松40~60mg每6~8h一次。作用于Ⅱ型细胞以增加表面活性物,促使肺泡复张,减轻肺泡膜水肿,增强心功能,改善周围循环,稳定溶酶体膜,阻滞α-交感能以减轻血管痉挛;④α受体阻滞剂如酚苄明20~40mg,第一剂量后2h可重复一次,或是苄胺唑啉2~4mg;⑤洋地黄类如西地兰0.4~0.8mg,8~12h再给半量;⑥低分子右旋糖酐及肝素。适应于血小板<100×109/L,凝血时间试管法少于7min,也即存在高凝状态时;⑦足量抗生素。

(三)乳糜胸

乳糜胸的处理,病人虽经反复穿刺,局部积液无大改变或是引流胸液量保持在800~1000ml/d以上时,需给予积极的外科治疗。故当胸腔日引流量超过500ml/d达到或接近1000ml/d时,应该及早再次开胸在破损部位以远(近乳糜池侧)的下纵隔内(相当于7~8胸椎椎体),在奇静脉与降主动脉之间找到胸导管双重结扎切断。这种手术收效常立竿见影。有时为术中便于辨认胸导管破损处,可在术前2h胃管内注入牛奶200~300ml。再开胸在纵隔内可见破损部有牛奶样白色液体渗流。如果破口在弓上则术者无必要去寻觅,因此时弓上吻合口愈合刚刚在进行中,过多翻动吻合口部有可能造成吻合口愈合不良导致瘘,仅需在下纵隔内解剖出胸导管结扎切断。 术后尚未超过10d时,可经原左开胸切口进胸,如超过10d以上,应从右侧开胸,避免左胸已发生术后粘连影响解剖。

(四)心律不齐

①洋地黄类如西地兰0.4mg静注,每6h一次,二次后剂量减半为0.2mg静注,总量达1mg后,每日维持量0.2mg;②新斯的明0.5~1mg肌注或皮下注射,有支气管哮喘史者慎用;③甲氧胺20mg加入5%葡萄糖液静滴;④奎尼丁0.2g每2h一次。日总量不超过2g;⑤普鲁卡因酰胺1g加入5%葡萄糖液100~200ml静滴,适应于室性异位心律。与奎尼丁比较,对心肌收缩力降低较少;⑥心得安日量30~120mg,分3~4次给药,如有严重心衰、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、肺动脉高压或阻塞性肺气肿,以及不稳定的糖尿病则为相对禁忌。至于室性心律紊乱系一个严重的预兆。如系室性期前收缩,应给予利多卡因50~100mg30s内静注,而后以1~4mg/min的速度静脉点滴维持。如发生心肌梗死,常因发作急聚,抢救不及而致病人猝死。对于术前有心绞痛冠心病史的病人术后应该进行心脏监护,并给予血管扩张药物。

(五)单纯脓胸

如果脓胸局限,包裹不大,可试行反复胸腔穿刺抽液,抽完后腔内应用抗生素。如果经几次穿刺液量不减脓腔较大,临床发热持续,应及早行闭式引流。

(六)膈疝

由于梗阻时间延长可能造成绞窄肠管血运受阻坏死,故一经确诊应即刻处理。如系术后早期尚未超过10d,此时粘连尚未形成,可以开腹将疝入胸腔之网膜肠管等还纳并修补疝口。如系晚期发生,术后已超过2周,则还是再次开左胸,在直视下分离已发生不同程度粘连的疝入肠管及其系膜,还纳并修补疝孔。要注意避免误伤肠壁并发肠瘘。少数病例由于疝孔大,疝入之肠管网膜等可以自由进退形成滑动疝,不造成肠梗阻,仅有偶发轻微左肩痛上腹胀等症状。

(七)胃扭转

必须手术纠正,用胃重建上消化道时,特别是作弓上或颈部吻合,胃已大部游离上提,仅幽门窦部尚有胃右及胃网膜右血管相连,胃底胃体之游动度大增。稍不小心会发生沿长轴360°之扭转,而从弓上或颈部观察,胃底之解剖关系好象无异常。为预防其发生,在开始吻合前应先检查胃的方位是否正常,方法很简单即以手顺底胃体向幽门探查,如能顺利触摸到幽门,则可肯定没有胃扭转。不幸有扭转,在吻合完毕后放置十二指肠糖球时,也会因糖球无法顺利下推而被发现。此时应拆除吻合口,将胃顺好,再次吻合。如系术后早期发现,或者再次开胸处理如上。当扭转部位低时,也可开腹作空肠与扭转部上方胃短路吻合术。

(八)伪膜性肠炎

立即停止一切正在使用的抗生素,改为针对耐青霉素的金色葡萄球菌的抗生素,如红霉素、万古霉素等,充分补充水分电解质和蛋白,口服鸦片酊剂,脐部艾灸以及用健康人粪便过滤液灌肠,以重建正常之肠道菌群。

【病因学】

食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件,如存在强致癌物、促癌物,缺乏一些抗癌因素以及有遗传性易感性等。但是各国各地研究结果很不一致,反映了食管癌的病因是多种多样的。西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因,在我国林县这个高发区因为贫穷,居民饮酒才是一二十年的事,以前果腹尚不及何论贪杯。

(一)亚硝胺类化合物

众所周知亚硝胺能诱发动物上消化道癌,在高发区林县环境中检测出7种挥发性亚硝胺,阳性率高的有二甲基亚硝胺(64%),二丙基亚硝胺(30%)和二乙基亚硝胺(24%)。还测出玉米面含有非挥发性肌氨酸亚硝胺,萝卜条有辅氨酸亚硝胺。在林县被污中亚硝酸盐和硝酸盐含量均较高,与检测到的亚硝胺化合物呈正相关。二级胺和三级胺也广泛分布在食物和环境中。环境中亚硝胺含量甚微。在胃内酸性条件下,胺类和亚硝酸盐很易结合产生亚硝胺,可能是主要来源。近年的研究应用林县环境中发现的甲基苄基硝胺(NMBzA0与人胎儿食管上皮共同培养3周后,将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上,同时继续喂裸鼠NMBzA,结果在肠系膜上发生鳞癌,食管无肿瘤,对照组裸鼠中无肿瘤。诱发肿瘤之DNA与人特殊重复序列——Alu序列进行核酸杂交,在诱发肿瘤中发现存在Alu序列,证明该肿瘤来源于人类组织。实验首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌,为林县食管癌亚硝胺病因提供直接证据。

(二)营养因素和微量元素

无论在国内还是在国外,食管癌高发地区都是贫困不发达地区,自然条件艰苦,水资源少,物产不丰,仪器匮管缺。饮食中缺乏动物蛋白、脂肪、新鲜和水果。调查证明林县农民摄入核黄素量不足,维生素A、C等摄入量也较低,维生素C可阻断致癌性N-亚硝基化合物的合成,核黄素缺乏明显增加甲基苄基亚硝胺的大鼠食管肿瘤诱发率,缩短其潜伏期。

调查还发现高发区的饮水中微量元素钼、锌、铜、镁等含量都相对较低。已知微量元素是某些氧化酶和硝酸盐还原酶的重要组成万分,钼缺乏可以引起植物中硝酸盐的积聚。已经证实实施用钼肥可以增加食物中钼含量,降低亚硝酸含量。

(三)酸菜和霉菌

高发区林县、山西阳场面、四川盐亭、江苏扬中等地普遍食用腌酸菜。林县酸菜中实验证明有致癌物和促癌物。研究还发现55%酸菜中含有一咱Roussin红甲酯的亚硝基化合物,它使经3-甲基胆蒽启动作用的C3H/10T1/2细胞发生转化,可能是存在酸菜中的一种促癌物。

(四)食管癌癌基因研究

食管癌癌基因:对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行了分析,发现多数有EGFr与cmyc基因扩增,表达增强。其它表达扩增的还有int-2基因、Cyclin D与HER-1,这些基因的过度表达和扩增,可能和人食管癌的发生有密切关系。

食管癌组织中抗癌基因:约1/3食管癌及癌亮度组织中有视网膜母细胞瘤的易感基因Rb结构异常,片段完全或部分丢失。亚硝胺对其丢失起关键作用。另一抗癌基因P53在食管癌组织及癌旁上皮中结构异常者占11%~14%。在甲基苄基亚硝胺(NMBzA)诱发人胎儿食管上皮癌DNA中,P53基因部分丢失。还发现食管癌组织及其对应的癌旁上皮P53高表达。

在食管癌高发区林县,研究了食管癌组织中转化基因。8例食管癌组织DNA采用DNA-Ca3(PO42共沉淀介导的转染转染NIH/3T3细胞,发现其中3例有转化活性,并发生第二轮转化。未克隆的NIH/3T3细胞与自发转化细胞的形态特点不同。第一轮转染率低,为0.025~0.05转化灶/μgDNA。第二轮转染频率显著提高达0.30转化灶/μgDNA。无论是一或二轮转化细胞都能在0.33%软琼脂中形成克隆。相反正常对照的NIH/3T3没有锚状独立的生长。通过点杂交,Southern法杂交,在一二轮转化细胞中检测出人高度重复序列Alu,证明NIH/3T3细胞的恶性转化是由食管癌组织DNA引起,证明食管癌组织中存在能引起NIH/3T3细胞体外转化的显性基因——转化基因。

人食管上皮体外实验和恒河猴体内研究证明化学致癌物甲基苄基亚硝胺NMBzA在癌变的启动阶段就能激活细胞原癌基因,它可能是癌变的原因而不是结果。

食管癌发生是多种癌基因作用的结果。

【病理改变】

食管癌中鳞状上皮癌占90%~95%,从腺体发生的腺癌占5%~7%,还有少见的鳞癌腺癌合并发生的腺棘癌adenoacanthoma、癌肉瘤和未分化癌等。国内外临床和病理的统计显示部分分布以中段最多约占50%,其次为下段占33.2%~43.3%,上段最少占5.8%~15.3 %。

食管癌的大体标本分为早期和中晚期两大类。早期指的是原位癌和早期浸润癌,根据文献报告肉眼所见又分为①隐伏型:占7.3%~11.8%,病变粘膜局部轻度充血粉红色,镜下都为原位癌.②糜烂型:占33%~51.2%,病变粘膜轻度糜烂充血,形态不规则与正常的粉白粘膜混杂如地图状,镜下原位癌和早期浸润癌各占一半.③斑块型:占24.4~51.3%,病变粘膜略高起肿胀增厚,表面粗糙不平,固定后粘膜呈苍白色,粘膜的纵行或横行皱褶变粗或中断,组织学原位癌占1/3,早期浸润癌占2/3.④乳头型:占8.0%~12.6%,病变如乳头或息肉凸向腔内,表面粘膜大多光滑,偶有轻度糜烂,镜下大部是早期浸润癌。

中晚期食管癌的大体分为:①髓质型(巨块型):占56.8%,癌体积较大,受累段食管壁不对称性增厚及食管周径之大部或全周,癌上下方均呈坡状隆起,伴溃疡。②蕈伞型:18.5%,癌肿瘤像状突入管腔,其边界清晰隆起外翻,中有较大而浅的溃疡,仅侵犯食管周径之一部或大部。③溃疡型:占13.3%,癌组织较薄累及部分食管周径表现为较深溃疡,易发生穿孔。④缩窄型:占8.5%,癌变呈短而环状的狭窄,通常累及全周,长度不超过5cm,表面糜烂,多无溃疡,缩窄上方高度扩张;⑤腔内型:占3%,肿瘤圆形或卵圆形,突向食管腔,有粗细不等的蒂与食管壁相连,肿瘤表面糜烂或有小浅溃疡。手术治疗蕈伞型疗效较好,溃疡型,髓质型疗效居中,缩窄型较差,腔内型切除率虽较高,远期效果差。

食管癌的分期与分段

我国学者在1976年山西阳泉市召开的全国食管癌治疗经验会议上,提出以病变长度、病变深度、淋巴结转移情况以及器官转移情况等指标为依据的分期法(表1)。

表1 食管癌临床病理分期(1976年阳泉会议)

经过实践,国内外学者皆发现在上述4个指标中具有决定预后的重要因素是病变范围、淋巴结转移及远处转移等三个,病变长度与预后关系不大密切。1987年国际抗癌联盟提出了食管癌的TNM分期法(表2)。

表2 UICC食管癌分期(1987)与中国分期比较

表中Tis为原位癌,T1癌瘤侵及粘膜下,T2癌瘤侵及肌层,T3癌瘤侵透肌层到达纤维膜该分期法的不足之处在于淋巴结转移情况分得不够细,没有区分第一、第二站,有待今后改进。

食管的分段法:从1940年吴英恺在我国首次成功切除你内食管癌开始,即采用了下述分段法:上段自食管入口(相当于颈椎第6水平)到主动脉弓上缘,又再分为自食管入口到胸骨切迹的颈段和自胸骨切迹到主动脉弓上缘(T4上缘)的胸上段;中段自弓上缘起到下肺静脉下缘(T6下缘)止,下段从下肺静脉下缘到贲门(包括膈下腹段食管)。此分段法缺点:①主动脉弓作为标记不是恒定的,它随年龄增长而屈曲延长上移;②胸下段偏短,胸中段偏长,分割不均等;③下肺静脉有时显示不清,不易辨认以及中段包括了气管分叉上下两部分所谓高位中段和低位中段,但两者的切除率和预后是差别很大的。中国沿用的食管解剖分段见图2。

图2 中国沿用的解剖分段标准

国际抗癌联盟提出的分段法见图3。

图3 UICC新食管分段标准

UICC食管分段标准:①颈段自环状软骨到胸腔入口(胸骨上切迹)(距上切齿18cm左右)。胸内分三段。②胸上段从胸腔入口到气管分叉(距上切齿约24cm)。③胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部(下界距上切齿约32cm)。④胸下段为上述二等分之下半部(下界距上切齿约40cm)。新分段法具有标记明确,各段长度分割均匀,胸内各段与预后相关性显著等优点,应普遍予以采用。

【临床表现】

最特征性的早期症状有:①吞咽时胸骨后出现烧灼感,或针刺样轻微疼痛。尤于进粗糙过热或刺激性食物时为显著。这种疼痛经药物治疗可暂时缓解,不久又发生,哪此病程可长达数月甚至2~3年。有些机敏的病人可以精确地指出疼痛的部位。②食物通过缓慢或有滞留感,或有异物贴附在食管壁上的感觉。③轻度梗噎感,用林县农民用语为“压气”,意思是食物咽下时觉得有气体阻挡其顺利下行,此种症状时轻时重,直至演变为持续性。④少见的还有胸骨后闷胀,咽部干燥发紧等。

中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难,随着肿瘤破坏肌壁侵犯全周堵塞管腔,病变段食管丧失弹性而且形成不规则狭窄通道,发噎症状日益严重,由开始不能进普食,渐进而半流或流质饮食都难以下咽。虽然有时出现短暂的原因不明的吞咽改善情况,总的趋势梗噎是进行性加重的。伴随发噎症状是呕吐粘液,其实是唾液和食管分泌物因受阻不能入胃而反流,如发生呼吸道误吸可导致呛咳及肺炎。进食困难使病人处于慢性长期饥饿状态,必然伴有脱水及营养不良,体重明显下降,是预后不良的征兆。如食管病变段有溃疡、炎症或是肿瘤外侵则产生前胸后背持续隐痛。如疼痛剧烈并伴有发热应警惕肿瘤是否已经或行将穿孔。一般规律中病人得不到妥善治疗,情况将迅速恶化达到恶液体质。当肿瘤侵及相信器官并发生穿孔时,可以发生食管支气管瘘、纵膈脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血,而导致死亡。一般中晚期病人的自然生存期约为8个月。其他晚期症状包括压迫喉反神经产生音哑,表浅转移淋巴结的肿大,骨转移引起疼痛,肝转移引起肝大、黄疸等。出现上述种种症状的病人都已失去根治的机会。

【并发症】

(一)吻合口并发症

分为吻合口瘘和吻合口狭窄两类,还有少见而致使的吻合口主动脉瘘。前者病情严重常危及病人生命,故必须从术前准备开始采取措施防止其发生。

诊断依据:①多方位观察食管造影剂从吻合口外溢;②胸腔穿刺抽液有胃肠道内容;③口服染料后胸腔穿刺液被染;④颈部切口红肿,伴有皮下积气征。颈部瘘发生率高于胸内吻合,但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流,炎症消退后瘘道常自行愈合,无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸,则情况严重不易救治。故在作颈部吻合时,吻合毕应将上提之胃固定于下颈部,胸顶部之胃也应就地固定,如此将颈切口与胸腔膈离开,以免发生颈部吻合口瘘漏入胸内的严重并发症。

吻合口并发症之二是用吻合口狭窄。多数发生于术后1~2个月时也有迟到二二年以上始出现的。表现症状为吞咽困难复现。

(二)肺部并发症

肺部并发症包括肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫症等。肺炎肺不张,皆由呼吸道痰堵塞潴留引起,加上细菌感染发展成为肺炎或肺脓肿。预防要点首先是加强呼吸道护理,协助鼓励病人排痰,作呼吸运动。痰液过稠或病人无力咳出时应及时行鼻导管或纤支镜吸痰,必要时及早行气管切开,保证呼吸道通畅。同时根据痰液培养,药敏试验,有针对性地应用抗生素。急性呼吸道窘迫综合征多发生在创伤或手术后,其发生原因不太清楚。

诊断要点:①呼吸困难达30次/min以上,伴有呼气时喘鸣;②X线示双肺透过度降低,肺门血管纹理加重,双肺野出现“雪花”状阴影;③血气分析PaO2<9.33kPa,PaCO2>5.33kPa,pH偏高,但部分病人由于存在代谢性酸中毒而拉平,但剩余碱低于正常,A-aDO2增大(吸纯氧时正常值不超过6.67kPa),可达26.6kPa。

(三)乳糜胸

发生率在0.4~2.6%之间,死亡率15.4%~25%。临床多见于中段食管癌外侵及于胸导管,切除时解剖误伤。故而也就多见于胸内弓上吻合术或是颈部吻合术,少见于贲门或下段食管癌仅行弓下吻合病例。临床表现为术后早期大量胸腔积液,如左侧开胸径路对侧胸膜术中未破损,积液在左胸腔,如对侧胸膜破损积液可以偏在右胸腔或是双侧胸腔都有。当胸导管破损发生在弓上时,多表面为左胸腔积液。关于乳麻胸的诊断依据:①大量黄色胸液经引流或反复穿刺未能减少,一般外观略混浊或清亮;②液中细胞以淋巴类为主;③苏丹Ⅲ脂肪染剂可以在一半病人的胸液中看到红染的脂肪滴。

(四)心律不齐

其病因除了术前已存在心脏病外,主要系心肌缺氧引起。如心律不齐为室上性,窦性心动过速、房扑、房颤其临床重要性较小。

(五)单纯脓胸

发生率原来不高,近年更有明显下降。病原菌可以是致病的葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等,也可以是非致病的细球菌等。常形成包裹,在胸部平片上表现为局部密度增高,不一定有液气胸。需要X线定位穿刺确诊。

(六)膈疝

多发生在左侧开胸经左膈行腹部操作的病例中,而且相当一部分病人已经出院休养。典型病史是剧烈咳嗽或用力大便后突发腹痛腹胀无便无排气。经再次开胸手术修补疝孔,发现绝大多数疝位于膈切口与胸胃缝合缘,在胃的外侧。因此预防的措施是针对上述诸病因,胃膈肌缝合前胃结肠韧带要充分游离,胃膈肌缝合时针距要够密,胃壁进针要深浅合度,线结也不能扎得过紧。

膈疝的典型症状如下:左肩放射痛伴腹痛、腹胀、肠音亢进等肠梗阻现象,应立即进行X线检查,可见到左胸内有含气液之肠袢影,多数为结肠影,钡灌肠可以进一步确诊。

(七)胃扭转

是一种少见的并发症,但是一旦发生病人进食后食糜无法通过扭折部,症状为胸闷、呕吐食物,X线可见扭转部位以上胃扩张。

(八)伪膜性肠炎

它是一种少见并发症,发生率在1%以下,但发病急,处理不及时可以导致死亡。临床轻型仅表现为水样便腹泻,混有海藻状漂浮物,重时出现高热寒战甚至休克,伴腹痛、恶心、呕吐、以及频繁水泻。有时可见整段灰白色像肠管粘膜的伪膜排出,伪膜由细菌、坏死的白血球及纤维素等构成,涂片或培养常可见到大量革兰阳性球菌,每日大便量多达5000ml,病人出现脱水、电解质紊乱。

【鉴别诊断】

1.食管结核  食管结核比较少见,感染途径有:①结核菌直接侵入食管粘膜;②由喉或咽部结核向下蔓延;③血行感染;④脊柱结核侵及食管;⑤食管周围的纵隔淋巴结结核干酪性变侵蚀食管壁。其中尤以第⑤项最为常见。临床表现多有进食发噎史。平均年龄小于食管癌患者。X线所见病变部位稍窄发僵有较大溃疡,周围的充盈缺损及粘膜破坏等不如癌那样明显。

2.食管裂孔疝并发反流性食管炎  有长期吞咽疼痛、反酸、烧心等症状,然后由于炎症反复,局部发生瘢痕狭窄而出现吞咽困难。X线可见下段食管管腔轻度狭窄,呈对称性边缘较光滑,有一定扩张度,粗乱胃粘膜经裂孔延入胸内。

3.食管平滑肌瘤  典型病例的吞咽困难症状轻进展慢,X线见突向管腔的光滑圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损,表面粘膜展平呈“涂抹征”但无溃疡。局部管腔扩张正常,内镜可见隆起于正常粘膜下的圆形肿物,在食管蠕动时可见在粘膜下“滑动”现象。有时和生长在一侧壁,主要向粘膜下扩展的表面粘膜改变轻微的食管癌不易区别,但后者在内镜下见不到“滑动”。

4.食管良性狭窄  一般有吞酸碱史,X线可见食管狭窄、粘膜褶消失、管壁僵硬,狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。

5.食管外压改变  某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重狭窄,产生严重吞咽困难,有时误诊为食管癌。

6.食管静脉曲张  病人吞咽困难轻,X线可见食管下段粘膜皱褶增粗、迂曲或呈串珠状充盈缺损、管壁柔软,管腔扩张度不受限,食管镜下可见典型的粘膜下迂曲血管。

【转移与扩散】

食管癌的扩散分3个方式:①直接浸润:癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官,如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉,如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡,癌组织不但向纵深发展,还沿食管长轴及周径漫延。②淋巴道转移:食管癌主要沿淋巴通路转移,手术标本中约40%发现转移淋巴结,尸检材料有报告高达近80%。最多转到纵隔淋巴结,依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。还有1/4的病例淋巴结的转移是跳跃式,肿瘤部位局部淋巴结阴性,而远隔部位却出现转移。③血运转移:食管癌血运转移较淋巴道的发生率低,但晚期也可以转移到各脏器,尸检材料依发生多少排列如下:肝30%,肺(胸膜)20%,骨8%,还有少数转移到肾、大网膜(腹膜)、肾上腺、脑、心(心包)及脾等。

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