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心肌梗塞

时间:2012-10-02 |来源:天天健康网 收集整理|点击:


【概述】

心肌梗塞(myocardial infarction)是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭。

【诊断】

根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现,诊断本病并不困难。无痛的病人,诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者,或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者,手术后发生休克但排除出血等原因者,都应想到心肌梗塞的可能。此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者,即使心电图无特征性改变,也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗塞处理,并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定,以确定诊断。

【治疗措施】

(一)预防冠心病 参见本章第一节“隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病”。心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05~0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附,被认为有预防心肌梗塞复发的作用。

(二)及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院,及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理,可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。

(三)心肌梗塞急性期的治疗 在此期间,治疗原则应保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗塞扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理各种并发症。尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段,而且康复后还能保有较多有功能的心肌,维持较有效的生活。

1.入院前的处理 急性心肌梗塞病人约2/3在被送到医院之前已经死亡,因此,缩短起病至住院间的一段时间,并在这期间进行积极的治疗,对挽救这部分病人的生命,有重要意义。对病情严重的病人,发病后宜就地进行抢救,待病人情况稳定容许转送时,才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上,宜配备监护设备,以便在转送途中亦能继续监护病情的变化,及时予以处理。

2.监护和一般治疗

⑴休息:病人应卧床休息在“冠心病监护室”,保持环境安静,减少探视,防止不良刺激。

⑵吸氧:最初2~3天内,间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧。

⑶监测措施:进行心电图、血压和呼吸的监测,必要时还监测血流动力变化5~7天。密切观察病情,为适时作出治疗措施提供客观的依据。监测人员必须以极端负责的精神进行工作,既不放过任何有意义的变化,又要保证病人安静和休息。

⑷护理措施:第一周完全卧床休息,加强护理,护理人员必须以全心全意为人民服务的精神,不厌其烦地帮助病人、洗脸、翻身、使用便器。病人进食不宜过饱,食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜,限制钠的摄入量,要给予必需的热量和营养。保持大便通畅,但大便时不宜用力,如便秘可给予缓泻剂。第二周可在床上起坐,逐步离床,在床旁站立和在室内缓步走动。近年来有人主张病人早期(在第一周)即开始下床活动,但病重或有并发症的病人,卧床时间不宜太短。

3.缓解疼痛 用哌替啶(杜冷丁)50~100mg肌肉注射或吗啡5~10mg皮下注射,每4~6h可重复应0.03~0.06g肌肉注射或口服。亦可试用硝酸甘油0.3mg或二硝酸异山梨醇5~10mg舌下含服,用硝酸甘油1mg溶于5%葡萄糖100ml中静脉滴注10~50µg/min,或二硝酸异山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml中静脉滴注30~100µg/min,但均要注意监测血压变化。中药可用苏冰滴丸、苏合香丸、冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服,或复方丹参注射液2~4ml加入50%葡萄糖液40ml中静脉注射,或8~16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml静脉滴注。

近年有人提出用β阻滞剂如美托洛尔(15mg静脉注射然后口服50mg 4次/d,服2d后改为100mg 2次/d连服3个月)、普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔等,认为对血压较高、心率较快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善预后,但用药过程要密切注意血压、心率和心功能。

4.再灌注心肌 应尽应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注,挽救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围,保护心室功能,并消除疼痛。适于:①发病≤6小时,②相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.2mV,③年龄≤70岁,而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。

⑴静脉应用溶血栓药:可选用:①尿激酶国内最常用,100~150U1/2~1小时滴完;②链激酶100~150万U1h滴完(同时用地塞米松2.5~5mg预防寒战发热反应);③重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA先推注10mg,继而50mg 1小时滴完,再40mg 2小时滴完;④单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(SCUPA)先推注20mg,继而60mg 1小时滴完;⑤甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物(APSAC)一次推注30mg。用药前服阿司匹林300mg/d,3天后改为50mg/d长期服用。溶栓后每4~6小时测凝血时间和血纤维蛋白原,当凝血时间恢复至正常对照值的1.5~2.0倍和血纤维蛋白原>1000mg/L时,给予肝素5000U静注,继而500~1000U/h静滴,并调节剂量保持凝血时间在正常值的2倍,5~7天后停用。用药期间密切注意出血倾向。出现:①2小时内胸痛解除,②2小时内抬高的ST段恢复或每1/2h比较ST段回降>50%,③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现,④2小时内出现室性心律失常或传导阻滞时,提示心肌已得到再灌注。

⑵冠状动脉内应用溶血栓药:先作选择性冠状动脉造影,随后注入硝酸甘油2000µg。如用尿激酶先注入3万U,继而4000~8000U/min,每10~15min造影一次,如血管已再通,减半给药再维持1/2~1小时。如用链激酶先注入3万U,继而2000~4000U/min,血管再通之后再维持1/2~1小时。如用rtPA先注入10mg,继而30mih输注40mg,最后1hr内再输注50mg。本法疗效较好,用药量较小,但要有造影的设备和,准备和操作过程会耽误给药时间,故目前已较静脉给药法少用。

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